突发公共卫生事件下支持地方公共卫生体系改革的财政政策研究
——以湖南省为例

刘安长

（湖南财政经济学院 财政金融学院，湖南 长沙 410205）

一、湖南省公共卫生体系建设现状分析

从新中国成立至今，湖南省公共卫生体系逐步发展完善起来，特别是经过2003“非典”的冲击后，公共卫生体系存在的许多短板和漏洞得以弥补，取得了许多令人瞩目的成绩，全省居民健康水平总体上已达到中高等收入国家水平，城乡居民健康差异进一步缩小，医疗卫生服务可及性、服务质量、服务效率和群众满意度显著提升。但湖南省在公共卫生体系中也存在诸多有待改进的地方，在此次抗击新冠疫情过程中充分暴露出来。

（一）公共卫生资源相对短缺且分布不均衡

湖南省公共卫生资源分布不均衡的现象主要体现在大部分优质医疗资源都集中在省会城市或各地级市。例如，我国三甲医院建设标准是覆盖以医院为中心的3—10公里的居住地，但湖南省现有三甲医院主要存在于省会城市和各地级市，突发公共卫生事件发生后很难形成全方位覆盖的公共卫生医疗应急体系。再如，各级医疗机构防护用品类应急物资的发展也是不均衡的，二、三级医院有部分经费用于应急物资的采购与维护，社区卫生服务中心没有专门的应急物资储备经费。

（二）公共卫生突发事件应急管理存在“重医轻卫”“重治轻防”思想

2003年“非典”疫情暴发后，湖南省医疗体系改革启动，其主题是“放权让利”和扩大医院自主权，这样医疗机构经费压力得以缓解，且开始出现“以医疗为中心”的倾向，但公共卫生防御与保健职能逐渐弱化。医疗机构都集中了优质的财政资源、人才资源和基础设施，而卫生防控系统则存在经费相对紧张、人员不足、队伍不稳定等问题［1］，特别是疾控系统的建设投入还是“财神跟着瘟神走”的现象比较突出。

（三）公共卫生队伍不稳定，人才资源不足

尽管2003年“非典”疫情暴发后，公共卫生体系建设受到前所未有的重视，公共卫生服务也逐步回归公益性质，但是公共卫生系统的人力资源建设状况却并不让人乐观，存在人才数量不足、结构不合理，人员流失率高等问题，而公共卫生人员数量配备是否充足直接影响公共卫生服务水平。在抗击新冠疫情中所暴露出来的短板和不足，从一定意义上可以说是公共卫生系统的人力资源短板和不足。除专业人员数量不足外，缺乏业务素质也是普遍存在的问题，因为专业人员缺少相应的培训，业务素质跟不上疾病防控需求［2］。

（四）基层医疗机构网底作用发挥不充分

当前全球疫情之所以难以控制，一个很重要的原因就是医疗资源的“挤兑”，而基层医疗机构未能发挥网底与缓冲作用又是导致医疗资源挤兑的重要原因［3］。从湖南省的基层医疗卫生机构建设情况来看，还有待进一步加强：2018年湖南省基层卫生医疗机构相对于2017年减少了2546个，乡镇卫生院、村卫生室和诊所与医务室均有不同程度的减少；2018年基层医疗卫生机构人员相较于2017年减少2813人；2018年医师日均负担诊疗人次，基层医疗卫生机构为5.5人次，社区卫生服务中心7.6人次，远高于医疗机构4.9人次的平均水平，这说明基层医疗机构数量本身不足，但却要负担着更为繁重的诊疗工作。

（五）公共卫生体系中应急机构与应急能力建设处于松弛状态

应急能力建设不足存在的主要问题有：第一，疾控监测预警和管理系统未充分发挥作用。这是一个横向到边、纵向到底的疫情报告体系，但这套体系未在新冠疫情暴发初期第一时间启用。第二，疾控体系结构不合理，体制机制不健全。疾控中心作为公益类事业单位，在开展有行政行为的疾控工作时，会受到很多非专业因素的干扰，从而导致工作失灵。第三，经过改革与实践，新的应急管理体系的“四梁八柱”已搭建完毕，但改革的“化学反应”却尚未形成，特别是灾害事故应急管理中的统与分、防与救、上与下等关系亟待进一步理顺。作为平行关系的灾害应急管理与卫生应急管理，缺少一个顶层组织设计进行统筹协调。当公共卫生事件的影响超出医疗卫生领域时，这种缺位的影响就会凸显。

二、湖南省公共卫生体系财政投入存在的问题

（一）公共卫生财政投入总量不足

公共卫生财政投入不足是制约湖南省医疗卫生事业发展的主要问题之一。首先，从湖南省的总体数据来看，2004—2018年，湖南省公共卫生财政投入从19.74亿元增长到627.1亿元，增长近32倍，但是增长率在2009年达到峰值后开始逐渐下降，近两年甚至降到个位数。且公共卫生支出占财政总支出的比重在近几年增长幅度不是特别明显，2014年以后还略有下降。其次，从人均卫生总费用来看，2018年湖南省人均卫生总费用3130.08元，在全国仅高于河北、安徽、江西、河南、广西、甘肃和贵州，处于偏后的位置。第三，从各部门支出比例看，公共卫生支出的不足还体现在政府在公共卫生领域支出比重较少，社会和个人支出占比过高。在2018年我国公共卫生支出中，政府仅占27.74%，社会和个人分别占43.66%、28.61%；湖南省的数据分别是：27.68%、40.08%和32.25%，这说明绝大部分的医疗卫生支出由社会承担，政府支出占比不到三分之一。这也是对医疗卫生领域重视程度和支持力度不足的表现。

（二）公共卫生财政投入结构失调

这种失调主要体现在功能失调与空间失调两个方面。功能失调方面，即政府的公共卫生支出占比降低，而公立医院和行政医疗支出占比较高。如在2020年的中国卫生健康各项目预算支出比例中，湖南公立医院与行政医疗各占16.5%、24.8%，而公共卫生只占20.3%；此外，从各类医疗机构的变化也可以看出这种功能性失调，如前所述，2018年湖南省各类卫生医疗机构有所减少，其中公共卫生机构减少2415个，但公立医院却增加了244个，这从侧面反映了政府对预防性质的公共卫生和疾病防控的重视程度不够。空间失调方面，由于省会城市长沙与各地级市汇聚了更多的人口、产业及高价土地，因此财政收入更加充裕，特别是在决策权力集中化的制度下，资源更加容易向大城市倾斜，这些地方的卫生资源供给更加充足，而县、乡、村则资源相对贫乏，存在空间配置失调的问题。

（三）央地间医疗卫生支出责任划分不合理

这是现阶段湖南乃至全国财政体系存在的一个长期未解决的问题。尽管在2018年国务院办公厅印发了《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》，但在此之前，公共卫生领域的财政保障机制是不健全的，地方承担了更多的支出责任，从2007—2018年，在公共卫生支出中，地方财政占比均超90%以上，如2018年中央财政支出占比1.35%，地方98.65%，可见地方政府一直以来都承担着更多的支出责任。在中央对地方的医疗卫生转移支付方面，2011—2018年中央对地方医疗卫生转移支付占比30%出头，再加上中央本级医疗卫生支出，也未超过50%。

（四）应对突发公共卫生事件的资金来源单一

公共卫生投入体量巨大，且突发公共卫生事件由于其典型的公共性和外溢性，财政资金全力介入是有必要的。但突发公共卫生事件不只给个人带来经济上的损失，一般都会给国家和社会带来重大的财

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