DRGs 应用于医院内部绩效管理的述评与思考

唐雪冰 岑朝 ?中平 右江民族医学院附属医院

现阶段，DRGs 在医院内部绩效管理中的应用备受关注，在实际应用中取得积极的效果。目前，医院成本管理、绩效分配、人力资源管理、内部质量控制、医院之间评估等方面均应用了DRGs，为医院工作提供了便利。相比于单病种，DRGs 能够实现良好的聚类性，突出了组间差异及组内同质性，强调通过疾病及其他约束条件更好地展示费用特性，不注重特定病种的分类，这降低了医院的管理成本，在一定程度上促进了医院的发展。

一、DRGs 的内涵和外延

DRGs 是病例组合的方式，其要求以国际疾病分类为依据，强调在病理诊断或是操作的基础上充分考虑患者的年龄、性别、并发症及治疗方式等因素，优化分类标准，提高分类水平。

DRGs 的应用能够实现同组病例之间的直接比较，实现不同组病例之间的比例平衡，通过将资源消耗相近或是临床过程相似的患者划分为同一组别，使病例分组的标准化水平显著提高。医疗保险支付中DRGs 的应用时间较长，成本管理、绩效管理、医院评价及医疗安全等方面对DRGs 的应用也给予了较高的关注，DRGs 的应用具有广阔的空间。

二、DRGs 在我国医院内部绩效管理中的应用探索

（一）实践经验

在医疗机构中系统应用DRGs 的城市中，北京市是最具代表性的。其作为应用DRGs 的先锋，在DRGs 的应用中有着较为丰富的经验，也取得了一些成绩。北京医疗机构在应用DRGs 时充分考虑了实际情况，也充分借鉴了国外的先进经验，DRGs 的应用情况较为理想。

在医院内部绩效管理中应用DRGs，北京市提供了可靠的数据支撑，为医院开展工作提供了极大的帮助，DRGs 的应用难度显著下降。北京大学第三医院在计算科室疑难系数及绩效考核体系中，应用DRGs权重工作量与病例组合指数，在这种情况下，病例组合指数发挥着至关重要的作用，提高了科室绩效管理水平。

值得注意的是，医院收费系统对DRGs 的应用有着不容忽视的影响，因此，对于收费较低的科室应重点考虑工作质量及工作量，对CMI（病例组合指标）值可以选择性忽略[1]。首都医科大学附属北京安贞医院、北京友谊医院及北京妇产医院在医院主诊医师组绩效考核中应用DRGs，取得了较为理想的成绩。北京安贞医院将DRGs 组数、费用消耗指数、时间消耗指数及CMI 作为考核指标，北京妇产医院将7 日内重返指数、耗材消耗指数、费用消耗指数、时间消耗指数及病例总权重作为主诊医师淘汰、激励及遴选的评价标准，北京友谊医院则通过出院病例权重、病例组合指数及出院人次完成岗位机械管理考核和分配。通过对DRGs 的应用，医院内部绩效管理的安全性、效率及工作量均得到了兼顾。

目前，河南省人民医院、上海市肺科医院、云南省玉溪市人民医院等均在积极尝试在内部机械管理中应用DRGs。DRGs 在未来必将拥有更为广阔的应用空间。

（二）实证研究

在《公立医院实施病例组合指数绩效评价的应用探讨》及《病例组合指数在岗位绩效评价中的模拟应用》中，张瑞迪及吴青松等人从质量、效率、产能等方面入手，探究了低风险组死亡人数、费用指数、时间指数、病例组合指数、DRGs 组数、出院病例数等，实证分析了武汉大学中南医院及温州医科大学附属第一医院对DRGs的应用情况。

张瑞迪指出，在绩效评价中应用DRGs 能够实现原有收支结余的完全脱离，这为科室开展新业务提供了极大的帮助，降低了患者的住院成本，提高了诊疗水平，使医院对新技术的应用更加广泛，也使患者对护理工作的认可度更高。

吴青松认为，将DRGs 应用到医院内部绩效评价工作中，能够提高内部绩效评价管理工作水平。需要注意的是，在应用DRGs 时应充分考虑到其对临床路径的依赖，如不能采取有效的应对措施，可能导致医院成本控制力度降低等问题，导致医院的收益受到一定的影响[2]。

三、DRGs 在医院内部绩效管理中应用的评价

（一）基本前提

DRGs 的本质是依据相关标准将患者划分为不同的组别，因此，患者病历对DRGs 的应用效果有着不容忽视的影响。医院为提高内部绩效管理中DRGs 的应用水平，应注意在工作中加强对病历的管理，确保病历内容的真实性和准确性，为DRGs 的应用提供可靠的数据支撑，保证DRGs 的应用效果。

（二）公平性比较

目前，医院在绩效分配中多是应用基于RBRVS 的绩效分配法及收支结余法，并取得了较为理想的成绩。在医院内部绩效管理中应用DRGs，应注意比较分析基于RBRVS 的绩效分配法、收支结余法及DRGs 绩效分配方式的公平性。在比较不同绩效分配模式的公平性时，应从内部公平性及外部公平性两个方面入手。

1.内部公平性

在比较分析内部公平性的过程中，应注意分析医院内部及科室内部的公平性。在开展医院内部绩效管理工作时，医院应以科室或是主诊医师的工作质量及工作数量为基础，分析工作疑难系数，突出工作的风险性及含金量。在以工作量为导向的RBRVS 绩效分配模式中，有关人员大多通过费率制或是计点制开展工作。

费率制强调根据操作难度确定提取比例，与收支结余法相比优势明显。值得注意的是，这种方式比较容易受到收费标准的影响，技术的价值体现必然会受到一些干扰。

计点制中操作点数的确定以难易程度为依据，这种方式相对公平合理，能够避免医疗资源向高收费项目倾斜的情况。但是，计点制不能反映存在的医疗风险，风险管控水平较低。

在收支结余法中，医院仅仅将科室的成本支出及收入作为工作依据，对工作风险性、技术含金量、工作质量及工作数量的关注较少。在这种情况下，医院内部绩效管理工作的开展水平较低。

由以上可知，将DRGs 应用到医院内部绩效管理中对医院绩效分配水平的提高有着极大的帮助[3]。

2.外部公平性

外部公平性评估也是评价DRGs 在医院内部绩效管理中应用效果的重要指标，医院应给予足够的关注。外部公平性是指绩效分配方案是否对患者及社会公平进行分析。

在以收支结余法为基础的绩效分配模式中，医院将收入作为重要的分析依据。在这种情况下，医院的初心会出现一些偏差，其非营利性本质出现了根本的变化，部分医院为寻求利益的最大化，会持有“逐利性”的工作理念。因此，部分医院在实际工作中向高收费项目投入了大量的医疗资源，“过度诊疗”现象较为突出，在一定程度上增加了患者及家庭承受的经济负担，对社会的和谐稳定造成了影响。

在基于RBRVS 的绩效分配法中，技术难度直接关系着绩效分配的方案，项目计点与费率比例会随着技术难度的增加而提高，部分医护人员在工作中会选择不必要的高难度诊疗，增加了患者的开支，会对疾病治疗和控制效果造成负面影响。

在医院内部绩效管理中应用DRGs，效率指标为费用消耗指数，比较分析地区大样本及某种病例消耗费用，加强对患者治疗成本的管控。DRGs 的应用能够帮助医院及时发现和处理个体特征相似、诊断

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