感染性休克患者连续肾脏替代治疗中的容量管理

李洪超,蒋东坡,敬慧丹 （陆军特色医学中心野战外科研究所重症医学科,重庆 400042）

感染性休克是院内重症患者最常见的休克类型，是疾病的危重症阶段，容易导致患者发生容量失衡，进而引起机体内环境紊乱。容量管理是感染性休克患者血流动力学管理中最基本、最重要的一个环节，同时也是循环管理的基石和难点[1]。重症血液净化技术是感染性休克合并肾功能损害时常用的治疗方法之一，其不仅可以实现容量失衡的滴定式管理，也可以纠正电解质紊乱、可溶性免疫复合物蓄积等导致的溶质失衡[2-4]。但容量失衡患者在进行血液净化治疗时缺少动态评估及阶段性目标，这是临床普遍存在的问题。因此，本文就感染性休克患者连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）中容量管理优势、原则和主要技术的进展进行综述，以期为临床重症血液净化提供参考。

1 CRRT容量管理优势

CRRT可去除多余水分和（或）某些致病物质，重建并维持内环境稳态，从而达到治疗重症疾病和改善患者预后的目的[5]。重症患者的容量调节空间较窄，对容量失衡的代偿能力较低，容量不足和容量过负荷均会导致脏器损害，影响预后[3]。血液净化不仅是替代器官功能，也是休克患者血流动力学治疗的重要手段[6-7]。CRRT对容量干预的优势可以归为以下三个方面[8]。

1.1 快速脱水

快速液体复苏导致大量液体蓄积或休克稳定，第三间隙液体回流导致有效循环出现明显的容量负荷，会引起严重的肺水肿和充血性心力衰竭，CRRT的快速脱水可缓解心肺容量过负荷，成为整个重症治疗的核心。

1.2 量需脱水

脱水以维持合适容量状态为目标，持续、缓慢、有效地清除病变组织的水和溶质，如根据液体正平衡、单位时间出入量、液体再分布等进行脱水治疗，期间需要在血流动力学监测下进行滴定式的调整。该阶段是器官功能恢复、血流动力学逐渐稳定的阶段，合适的容量干预可以改善患者临床预后［9］，因此，该阶段是容量干预的重要过程。

1.3 主动脱水

主动脱水主要针对有效循环容量正常、非循环容量增多的情况，如外周组织水肿。通过CRRT主动缓慢脱水，降低血管内静水压，促进间质内液体向血管内回流，从而减轻组织水肿，改善器官功能。

CRRT在脓毒性休克治疗中也具有潜在的优势，其通过清除血液中的多种炎性介质及可溶性免疫复合物，使感染组织和血浆之间的梯度增加，白细胞到感染部位募集增强，提高病原体清除率，从而抑制机体炎症反应，重建免疫稳态。同时CRRT还可改善血管通透性，提高血浆回流率，改善液体再分布[10]。

2 CRRT容量管理原则

2.1 不同休克阶段容量评估

感染性休克不同阶段容量管理的原则不同，CRRT治疗的目标亦不同。休克挽救阶段往往需要大量液体复苏，此阶段CRRT治疗的目标为溶质清除和避免容量过负荷或液体复苏不足。一旦休克趋于稳定，应优化并维持组织灌注，实施目标滴定式的容量管理，在该阶段，CRRT治疗的目标为减少液体正平衡，甚至实现液体负平衡。在休克晚期（稳定期/撤退期）第三间隙液体回流，循环容量可能会出现过负荷，此阶段CRRT治疗的目标是实现液体负平衡。

2.2 休克患者整体容量认识

容量包括循环容量和非循环容量，循环容量指血管内容量，非循环容量指细胞、组织、组织间隙的液体。感染易引起血管张力降低、血管通透性增加、血管/细胞内外渗透压改变，出现组织水肿、器官肿胀、浆膜腔积液等现象，导致非循环容量增多，而循环容量与其并非一致性，因此在容量判断上应具有全面观。复苏过程中也需注意调节血管张力、渗透压等，因其可影响循环容量和非循环容量间的转换。若循环容量不足、非循环容量过多，在正向液体复苏时，需要注意调节血管张力，维持合适的渗透压，避免渗漏进一步加重非循环容量负荷等，并对循环容量状态进行连续定量评估，以有效降低液体过负荷的发生率[11]，在此期间CRRT可以维持内环境稳定并通过缓慢超滤减少液体正平衡程度。在反向液体复苏时，CRRT需要保持血浆回流率与CRRT脱水速率的一致性，以减少容量不足导致的循环波动。

2.3 休克患者液体正平衡危害

液体正平衡可以对容量负荷早期预警，也是临床启动CRRT最常见的因素之一。重症患者总液体正平衡为预后的危险因素，总液体持续正平衡的脓毒症患者病死率显著增加[12-13]。Boyd等[14]发现，液体正平衡超过4 d的患者病死率明显增加。一旦出现液体持久正平衡或短时间较多正平衡，均应高度重视，并寻找正平衡原因，以避免不必要的正平衡加重原发疾病和器官功能损害。

感染性休克患者液体正平衡的量和病死率相关[14]，液体正平衡的量对CRRT容量干预的近期和远期目标均有指导意义。CRRT容量干预的近期目标是尽快减少短期液体正平衡，远期目标为持续超滤，减少累计液体正平衡。液体正平衡越多，则需要更多的血流动力学监测指导精确容量管理，以避免单一指标误导。

3 CRRT容量管理技术

3.1 容量评估流程：大循环-器官-微循环

评估是干预的前提，容量评估从大循环开始，因此优化大循环至关重要。大循环容量负荷通常需要积极干预，这也是早期启动CRRT的原因之一。大循环包括三个方面：氧输送、流量、灌注压力，其中流量与心脏前负荷、心功能、后负荷相关。CRRT脱水速率与大循环、器官和微循环的关系可概括为：脱水速率-影响前负荷-改变流量和氧输送-导致灌注压力和器官血流改变-影响微循环灌注。脱水通过干预前负荷影响大循环，当脱水速率与血浆回流率不一致时，可导致器官灌注失衡和微循环灌注改变，造成二次器官损伤。因此，CRRT容量干预过程中不仅需要关注大循环，还应关注器官血流和微循环灌注。

3.2 容量评估方法

容量评估是CRRT容量干预过程中最为重要的部分，对超滤过程也会产生直接影响。容量状态评估包括三个方面：①临床症状。患者短期内液体正平衡并体质量增加，出现显性水肿、呼吸增快、胸闷喘憋、伴肺部湿??粼黾印⒒?海ㄐ厍弧⒏骨弧⑿陌?┦保?杩悸侨萘抗?汉桑坏被颊叱鱿置飨钥诟伞⑵し麴つじ稍铩⑵し舻?约跬恕⑿穆试隹臁⒀?菇档停?蛱逦槐浠?背鱿置飨缘难?共ǘ??赡芪?萘坎蛔恪＂诰蔡?攵??案汉芍副辍＞蔡?案汉芍副臧?ㄖ行木猜鲅埂⒎味?銮抖傺埂⑷?氖嬲拍┤莼?⒛阅齐牡取＞蔡?案汉芍副曛傅既萘康髡?Ч?衔?窒蓿?渲辛俅财毡槭褂玫氖侵行木猜鲅梗??跋熘行木猜鲅沟囊蛩亟隙啵?荒艿ヒ坏匾允?蹈叩妥魑?案汉晒?汉苫虿蛔愕闹副辏?萘扛稍な庇Χ????嗖庵行木猜鲅沟谋浠?魇啤６??案汉芍副臧??鲅贡湟炻省⒚坎?勘湟炻省⑹账跹贡湟炻省⒈欢??仁匝榈取６??案汉芍副炅俅彩涤眯越锨浚??资茏灾骱粑?⑿穆墒С５纫蛩赜跋臁Ｍ阉??讨谐鱿致鲅贡湟炻省?3%[15]、每搏量变异率≥10%时，要考虑脱水速率过快导致的有效循环容量不足。③心肺超声。重症超声对心肺功能、容量状态的整体评价具有实时、动态、可重复的

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