灾难和冲突中肢体损伤的处理

郭庆山

陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心,创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室,重庆 400042

灾难和冲突过程中肢体损伤伤员数量最多、占用医疗资源最大。对严峻环境中的伤员处置,参加救援的手术团队可能存在准备不足、缺乏针对性的救治技能等情况[ 1]。据调查红十字会部署的专业救援人员,最常见的培训需求包括骨折手术[2]。为此,世卫组织和国际红十字会(International Committee of the Red Cross,ICRC)在AO基金会(AO Foundation)的支持下,于2016年发布了一份灾难和冲突中肢体损伤管理指南[3]。借鉴上述三大国际组织的专业知识,结合文献及工作经验,笔者就灾难和冲突中处理伤口和伤肢的基本理念进行简单阐述。

1 掌握损伤概况对救援计划的制定至关重要

1.1了解突发性灾害的伤员流情况 灾难或冲突(短期军事干预或恐怖袭击)均可能造成大量伤员,对医学救援的冲击一般可以划分为以下波次[4 -6]:第1波冲击一般第1～3天内出现。主要是头、胸和腹部严重损伤伤员,需要立即干预挽救生命。只能通过区域内残存或刚恢复的急救力量来实施急救和部分救命手术。第2波冲击出现于第4～20天。这波伤员无迅速致命的伤害,大部分是四肢损伤患者。此阶段对外来应急医疗队(emergency medical team,EMT)有较大需求。第3波主要包括传染和非传染性疾病和心理健康问题。第4波是基于突发灾难而未能正常就医人群的治疗需求。由此看来,EMT不仅需要具有常规肢体损伤急救手术能力,还要有应对基础疾病、传染病及其并发症的救治计划。

1.2了解灾难类型并分析伤因伤情

1.2.1地震:建筑物倒塌常出现挤压伤和挤压综合征伤员,可能需要ICU监护和透析[5],医疗基础设施的破坏又使救治条件受限。因此需要更先进、有挤压伤救治经验、具备自我保障能力的医疗队伍。地震中受伤/死亡患者的比值低,约3∶1,意味着可通过实施伤口和骨折治疗来降低总体病死率[6]。

1.2.2海啸:海啸环境与地震不同,伤死比约1∶9。伤者较少需要手术团队,可能更需要其他类型的EMT如公共卫生团队。海啸后高温、潮湿、污染的环境使伤口更严重,手术需求往往集中在软组织损伤和感染[7]。

1.2.3武装冲突:武装冲突中火器伤、爆炸伤更多,伤口处理与平时做法不同,有其特定规则。根据资源和损害控制手术原则,冲突地区的手术通常以分级救治的方式实施[8]。

1.2.4爆炸伤袭击:简易爆炸装置以及地雷缺乏精确性,人员要么被弹片击中而死亡,要么受伤轻微而幸存,有“全或无”倾向。伤员常被投射物造成Ⅱ型爆炸伤,而由冲击波造成含气组织的Ⅰ型爆炸伤相对较少[9]。自杀式爆炸袭击多在人口稠密区,伤情重,伤死率非常高,还会造成毁灭性的身心伤害[6]。

2 肢体损伤的救治原则

灾难发生时伤情比较复杂,并发症如感染、休克的发生率较高,往往是成批伤员出现,因此肢体创伤急救有其明显的特点。

2.1应遵循现场安全、抢救生命第一、检伤分类等原则 到达灾难现场后,先行环境评估确保救援人员安全。迅速展开初次评估与急救,优先识别和处理威胁生命的情况[10-11]。出现大批伤员肢体损伤时,检伤分类原则仍然适用,根据救治条件和伤情,分清轻重缓急,争取更多伤员得到更好的救治。按照“就近、就急、就救治能力”的原则尽快后送[12]。

2.2损害控制复苏策略 与平时创伤救治损害控制策略不同,灾难批量伤员救治时的损害控制,更聚焦于有限医疗资源的合理应用。进一步放宽平时的适应证,即使伤员的生理潜能未临近极限也采取损害控制策略[8,13]。手术严格限定在挽救生命相关的急救、简明手术,以保留资源(如时间、手术床和血液制品等)挽救更多的伤员。在损害控制手术中,医师要在战略、团队的角度,与麻醉团队随时沟通,主动计划性分期,最大限度地缩短手术时间。将复杂问题简单化往往行之有效,繁杂的处理常常事与愿违[14]。

3 肢体开放伤的处理

海啸中伤口通常感染严重,而地震会造成伤口合并挤压伤,炎热气候和处理不及时极易发生致命感染,包括气性坏疽或破伤风。灾难和冲突情况下,原则上所有伤口均必须被视为污染的,均应进行清创处理。

3.1伤口污染控制 尽快实施清创术,完善伤口包扎,48h内行伤口再评估,在初期探查后48h或更长时间后做延迟的一期缝合。最关键的步骤是避免过早关闭污染和清创不充分的伤口[1,15]。

3.1.1伤口冲洗的重要性:优于全身应用抗菌药物。用大量加温生理盐水冲洗,稀释组织中细菌的数量,是应对伤口污染的主要办法。灾难环境中生理盐水难以获得,饮用水足够安全。将其加温到38～41℃,即未戴手套的手摸起来很暖又不太烫。可用球囊注射器或自然重力冲洗(用1L的塑料瓶,在盖上戳数个小孔,挤压瓶子将液体喷到伤口上的压力即为低压)[16]。

3.1.2伤口清创:灾难和冲突中的手术仍应采取与平时常规手术相同的标准。伤后尽早(6～8h内)评估和清创,提供安全麻醉,充分镇痛,术后48h内行伤口再评估。

与平时不同的是,灾难或冲突中无法确定第二次手术的时间,必须切除所有失活和可疑的肌肉。大量切除坏死和受污染的脂肪,切除所有松散、碎裂的筋膜部位,同时要打开筋膜间隔,防止发生骨筋膜间隔综合征。不做神经和肌腱的标记和修复。

3.1.3伤口禁止一期缝合:灾难时开放性损伤伤口是被污染的,早期感染率超过50%[17],特别是延迟处理者。早期一期伤口缝合导致伤口严重感染率增加,有时甚至导致患者死亡。可用盐水纱布轻微填充伤口。创面无活动性出血时,使用负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)能减少组织水肿,缩短延迟缝合时间。但严峻环境中很难早期应用该技术,也不支持在资源匮乏的环境下将其作为常规治疗手段[18]。

在初期探查后48h内再次检查伤口,确定伤口清洁、无感染、异物和坏死组织时,做延迟的一期缝合。如果存在红肿、脓液、组织坏死和水肿等感染表现,再次清创后48h再次探查伤口。

3.2开放性骨折的治疗 以最简单安全的方式,实现骨折对位对线和稳定,为伤口管理提供条件是开放性骨折的治疗目标。

3.2.1损伤特点:地震时建筑物倒塌或山体滑坡,埋、压、卡、砸等损伤机制不仅导致骨折,还会导致严重的软组织损伤,应预估会出现挤压伤[5]。在武装冲突中,可以根据武器类型推测伤情,伤口通常受到由外向内的严重污染。如地雷或简易爆炸装置致伤,可使土壤、衣服和其他污物向上挤压进入伤口深部,看似健康的皮瓣下方可能污染严重。

3.2.2清创术:开放性骨折患者的结局,取决于骨折周围软组织的损伤程度,因此软组织损伤与骨折的治疗同样重要。

骨组织清创时,避免损坏残余骨块的软组织附着,去除所有游离、失活的碎骨块,尽量保留关节骨块。推荐Gustilo Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型开放性骨折分别使用3、6、9L生理盐水冲洗的方案,在灾难环境

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